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重庆市城镇职工医疗保险政策

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  一、什么是城镇职工医疗保险起付线(即门槛费)?我院的起付线是多少?
 
  参保人员符合基本医疗保险规定的住院医疗费或特殊疾病门诊医疗费,达到了规定的金额时,统筹基金才开始支付,这个规定的金额成为起付标准,又称起付线。
 
  按照医保相关政策,我院职工医疗保险起付线执行一级医疗机构标准为:200元。(三级医院880元;二级医院440元;一级医院200元)。
 
  参保人员一年(1月1日—12月31日)内多次住院治疗的,每次住院均需计算起付线,从第二次住院开始每次下降10%,最低不少于100元。办理特殊疾病的参保人员,自取得特殊疾病资格起,一个自然年度内只计算一次起付线(门诊和住院分开计算),以参保人就医最高等级医院计算起付线。
 
  二、城镇职工医疗保险参保人员住院报销比例?  
 

类别

定点医疗机构

在职职工

退休人员

备注

医保统筹基金支付

 

报销比例

一级

90%

95%

在我市中医医疗机构住院、特殊疾病门诊使用医疗保险范围内的中药(包括中成药、中药饮片、医院自制中药制剂)和中医诊疗项目的医疗费用,政策报销比例提高2个百分点。加上各项优惠政策报销比例之和退休人员不超过99.5%,在职职工不超过95%,煎药费纳入医保报销。

二级

85%

三级

85%

支付限额(封顶线)

4.7万元/年

以后根据全市职工社会平均工资增长、大额医保基金承受能力等情况适时调整。

 
  注:甲类药品直接按比例报销,乙类药品先自付10%,再按比例报销,超标部分自付;特殊检查、治疗、一次性医用耗材等,属于医保目录内的在职职工个人先自付20%,退休职工先自付15%,再按照比例报销,超标部分自付。
 
  三、大额医保起付线是多少?全年封顶线是多少?
 
  大额起付线是指一个自然年度特殊疾病门诊、住院累计医保报销4.7万(根据市社保局文件要求逐年递增),超过4.7万元的,符合医保报销的费用由大额保险全额报销,全年医保报销封顶线为54.7万。
 
  四、目前列入特殊疾病的有哪些病种?其报销比例是多少?
 
  纳入基本医疗保险市级统筹基金门诊支付范围的特殊疾病有:1.恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗;2.肾功能衰竭病人的透析治疗;3.肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;4.糖尿病1型、2型及并发症;5.系统性红斑狼疮;6.高血压病及并发症(1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压);7.冠心病;8.风湿性心瓣膜病;9.脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症);10.支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病;11.肝硬化(失代偿期);12.再生障碍性贫血;13.精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执型精神障碍;14.结核病;15.血友病;16.重度前列腺增生;17.类风湿性关节炎并发症:骨质疏松肺间质病变、周围神经病变、血管炎;18.帕金森氏病;19.骨髓增殖性疾病;20.肌萎缩侧索硬化症;21.丙肝;22.乙肝;23.肺移植术后抗排异治疗;24. 非小细胞肺癌。
 

报销比例

特病病种

门槛费

医保统筹基金支付

大额医疗费互助基金支付

备注

报销比例

支付限额

报销比例

支付限额

1. 特病支付限额与住院支付限额实行合并计算。  

2. 重度前列腺增生全年门诊支付限额为1000元。

3. 乙肝从审批之日起一年内最高统筹报销6000元。

 4. 非小细胞肺癌实行单病种限额结算,结算标准为40000元/年,不足一年的,报销限额按月计算。

恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗

200元

90%

4.7万元

100%

50万元

肾衰竭病人的透析治疗

器官移植后的抗排异药物治疗费用

其他特病

80%

 
  五、公务员如何享受公务员补助?补助比例是多少?
 
  公务员直接在医院享受公务员补助。
 

特殊疾病门诊

人员类别

起付线

报销比例

在职

200

符合医保报销的报50%

退休

 

符合医保报销的报50%

住院

人员类别

起付线

自付部分

在职

起付线补助50%

补助85%

退休

起付线补助50%

补助90%